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Tell us about the child, teen, or young adult seeking services. Our client services team replies within one business day, and a clinician reviews every request. Prefer to talk? Call us at (510) 500-5124.

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The form has four pages and is hosted by Microsoft Forms. Please don’t include detailed medical records. To see how we handle your information, read our Privacy Policy and HIPAA Notice.

Start the 4-page form (opens in a new tab)

Have these ready

Your phone number and email
The full name and date of birth of the person seeking services
Your city
Your insurance or funding source (choose “Not sure” if you don’t know)

The form also asks which setting you prefer, when your family is available, and your preferred language.

Prefer a full page? Open the form in a new tab (opens in a new tab) →

¿Prefiere español? Formulario e instrucciones en español

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El formulario tiene cuatro páginas, está alojado en Microsoft Forms y está disponible en español. Puede cambiar el idioma en cualquier momento con el selector que aparece en la parte superior del formulario.

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Nuestro equipo de servicios al cliente responde en un día hábil, y un clínico revisa cada solicitud. Por favor, no incluya expedientes médicos detallados.

Tenga estos datos a mano:

Su teléfono y correo electrónico
El nombre completo y la fecha de nacimiento de la persona que recibirá los servicios
Su ciudad
Su seguro o fuente de financiamiento (seleccione “No estoy seguro/a” si no sabe cuál elegir)

Podemos ayudarle en español. Llame al (510) 500-5124, de lunes a viernes, de 9 a. m. a 6 p. m. (hora del Pacífico), o escriba a clientservices@animatebehavior.com.

Para saber cómo tratamos su información, consulte nuestra Política de privacidad (en inglés) y nuestro Aviso de privacidad HIPAA (en inglés).

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